O tratamento das lesões crônicas dos tendões flexores da mão, ainda hoje, é um desafio pela grande freqüência de aderência do tendão usado como enxerto.

O conceito atual de tratamento deste tipo de lesão é a reconstrução em dois estágios. O primeiro, onde se coloca um material sintético no trajeto do tendão objetivando a formação de um neo-túnel que possa receber o enxerto biológico que será utilizado em um segundo tempo da reconstrução.

A utilização de implantes iniciou-se em 1936⁽¹³⁾, em clássica experiência com tubos de celulóides, na qual observou-se a formação de uma pseudobainha, composta por células adaptadas em aceitar uma estrutura de deslizamento, no caso a estrutura de tendão. Esta técnica não obteve o sucesso esperado, pois sendo o material muito rígido, impedia a mobilização passiva das articulações, resultando em rigidez do dedo. Somente em 1963⁽²⁾é que se iniciou a utilização de espaçadores mais flexíveis, de material tipo silicone

Outras propostas de tratamento em dois estágios incluíam a utilização de enxerto de tendão, como o vascularizado, do flexor superficial do mesmo dedo, conforme trabalho em1969⁽¹⁴⁾, que apesar de bastante interessante, desconsiderava a utilização do implante no primeiro tempo. Somente em 1971 foi que aprimoraram e detalharam a técnica de reconstrução tendínea em 2 estágios da forma como hoje conhecemos, incluindo relatos clínicos de alguns bons resultados⁽¹⁰⁾.

A citação⁽¹⁾ reflete bem a importância do tema analisado "Os tendões flexores fazem parte de um conjunto anátomo-fisiológico muito complexo da mão. São os principais elementos atuantes nos movimentos de preensão; preensão forte e vigorosa do operário que empunha a sua marreta, preensão delicada e sutil do desenhista que traça as linhas corretas de um perfil de um rosto ou de um hábil cirurgião que maneja o seu bisturi em movimentos rápidos e precisos. Se para o operário a invalidez de uma de suas mãos significa a perda de sua capacidade para o trabalho, para os outros representa toda uma gama de dificuldades a começar pelo seu relacionamento do dia a dia."

Apesar de haver quase um consenso no que se refere à forma de reconstrução das lesões crônicas dos tendões flexores, observamos uma diversidade muito grande em relação aos resultados obtidos, muitas vezes, pouco animadores, o que nos motivou a realização deste trabalho relatando nossa experiência. Baseado em nossos resultados propomos uma discussão sobre os eventuais fatores que contribuem para obtenção de um resultado mais satisfatório.

CASUÍSTICA

A casuística consta de trinta e seis dedos em vinte e quatro pacientes operados no período compreendido de 1994 a 1997, onde vinte pacientes eram do sexo masculino, e quatro do sexo feminino. A idade variou de 6 a 47 anos com média de 20 anos. O dedo mais acometido foi o 2º quirodáctilo (44%); e a zona mais lesada, segundo classificação Verdan⁽¹⁹⁾, foi a do tipo II em 22 casos (88%).

O intervalo decorrido entre a lesão e o 1º estágio cirúrgico variou de 1½ meses a vinte meses com média de 3 meses.

O sumário geral da casuística está apresentado na (tabela 1), onde se notam número de ordem, iniciais dos pacientes, idade, sexo, tipo de lesão ocorrida, localização das lesões com suas respectivas zonas e o intervalo de tempo entre a lesão e o 1º estágio cirúrgico.

Todos os pacientes foram avaliados pré-operatoriamente e classificados segundo a classificação⁽⁶⁾ que considera o grau de extensão da lesão e estabelece também o seu prognóstico. (Tabela 2).

MÉTODO

Técnica operatória
1º Estágio

A técnica consiste em um 1º estágio onde se faz implante de espaçador de silicone por todo o trajeto do tendão flexor até a base da falange distal dos dedos. Alguns procedimentos cirúrgicos, complementares e necessários como: capsulotomias ou reparações das lesões associadas, como por exemplo o nervo digital, também são realizados neste estágio. Abordamos a lesão através de incisão volar em Zigue Zague⁽⁸⁾ (Fig. 1).

A colocação do espaçador de silicone nos dedos acometidos vai desde a inserção do flexor profundo dos dedos na falange distal, até a região do terço distal do antebraço (Fig. 2).

Distalmente, sempre suturamos o espaçador ao coto do tendão flexor remanescente na falange distal, porém proximalmente o deixamos livre. O espaçador é sempre passado pelas polias remanescentes (Figs. 3 , 4 ).

Ainda neste 1º estágio, quando necessário, reconstruímos as polias A 2 e A 4 para se evitar o efeito em "arco de corda". Para tanto usamos, dois tipos de tecidos, ou uma porção do tendão do flexor superficial do próprio dedo acometido ou uma fita do retináculo extensor de aproximadamente 0,5cm de largura ao nível do punho. Quanto à reconstrução, usamos duas técnicas: a tipo I ⁽¹¹⁾ que foi utilizada em 7 casos, onde realizamos a sutura da fita nas bordas fibrosas da antiga bainha e a tipo II ^(2,12) em 11 casos, onde abraçamos e rodeamos toda a falange óssea por baixo dos extensores na falange proximal e por cima na falange média (Figs. 5 e 6).

No pós operatório, iniciamos já no terceiro dia a mobilização passiva das articulações metacarpo e interfalangianas.

2º Estágio

Após um período mínimo de 04 (quatro) meses, durante o qual forma-se uma película ao redor do silicone, criando-se um neotúnel, efetuamos a segunda fase da tenoplastia. Nessa intervenção, abordamos com mínimas incisões, as localizações das extremidades proximal e distal do espaçador de silicone já instalado, e substituímos este espaçador pelo enxerto de tendão. (Figs. 7,8).

As fontes de enxerto utilizadas foram: palmar longo ipsilateral, palmar longo contralateral, plantar delgado e extensor curto dos dedos do pé. (Figs. 9,10).

A passagem do enxerto foi feita sempre de distal para proximal, fazendo com que este habite o neo-túnel formado. (Fig. 11).

Distalmente suturamos o enxerto no coto do tendão flexor profundo remanescente que está inserido na falange distal. Para reforço desta sutura, realizamos a técnica do "Pull Out" ⁽¹⁴⁾. A sutura proximal do enxerto foi feita no próprio tendão flexor profundo, ou superficial do dedo acometido. Em alguns casos de lesão, utilizamos como força motora, o tendão superficial do dedo vizinho sendo geralmente o do 4º dedo. Todas as suturas foram realizadas pela técnica Pulvertaft⁽¹⁵⁾. A tensão desta sutura manteve o dedo em um grau de flexão maior que os outros dedos na posição de repouso, quando a sutura era feita no próprio tendão lesado. (Fig.12).

No pós operatório mantivemos o punho em extensão neutra, articulações metacarpofalangianas em 80º e interfalangianas em 0º. Iniciamos a mobilidade passiva no quinto dia pós operatório e ativa sem resistência no 18º dia. Os pacientes utilizaram órteses por um período total de seis semanas.

O sumário geral do método está apresentado na (Tabela 3), onde se notam número de ordem, iniciais do paciente, tipo de polia reconstruída, tipo de reconstrução de polia, as fontes de enxerto utilizadas e o tipo de tendão utilizado como motor na sutura proximal ao enxerto.

RESULTADO

Na avaliação pós operatória usou-se a método de WHITE⁽²¹⁾, o qual baseia-se nos seguintes parâmetros: perda de extensão, somatória da flexão das articulações interfalangianas e metacarpofalangianas e de distância Polpa-Palma, conforme se vê (Tabela 4 e nas figuras: 13, 14 e 15).

Os nossos resultados estão na (tabela 5), que segue os critérios de avaliação propostos por WHITE.

Analisando-se os resultados vemos que 5,5% foram considerados excelentes (2 dedos), 61,1% bons (22 dedos), 16,6% com resultados regulares (6 dedos) e 16,7% com maus resultados (6 dedos).

COMPLICAÇÕES

Dez pacientes tiveram as seguintes complicações em 17 dedos:

Aderência ao nível da sutura proximal em 3 dedos (8,3%) Pacientes números: 01 - 2º QDE, 03 - 4º QDE, 06 - 5º QDE e na distal em 6 dedos (16,6%) 6 - 4^º QDE, 7- 2º QDD, 10 - 4º QDD, 15 - 3º QDD, 13 - 2º QDE, 21 - 2º QDD.

Infecção em 2 dedos (5,5%) Pacientes números: 21- 2º QDD, 1- 4º QDE, migração do espaçador de silicone em 1 dedo (2,7%) Paciente número 17 - 4º QDD.

Afrouxamento do tendão em 4 dedos (11,1%) pacientes números 10 - 3º QDD, 18 - 3º QDD, 2 - 3º QDE, 2 - 4º QDE. e arco de corda em 1 dedo (2,7%) Paciente número: 19 - 4º QDD. Não se constatou em nenhum caso ruptura do enxerto de tendão ou sinovite.

Para as aderências tendinosas foram realizados tenólises em segundo tempo em todos os pacientes. Os casos de infecção foram tratados com antibioticoterapia e reoperados em segundo tempo. No paciente em que houve a migração do espaçador, este foi reposicionado e seguida; posteriormente a técnica normal de cirurgia, para os casos visíveis de afrouxamento do tendão foi feito retesamento e para o caso do "arco de corda" foi feito a reconstrução da polia pela técnica do tipo II.

DISCUSSÃO

Quando deparamos com uma lesão dos tendões flexores a nível da mão, é de suma importância sua divisão em: aguda ou crônica. Se por um lado as lesões agudas, quando tratadas, tem um prognóstico melhor, não podemos dizer o mesmo das lesões crônicas em que se faz necessário, uma reconstrução mais complexa e portanto sujeita a uma margem maior de resultados insatisfatórios. Pela classificação de Boyes⁽⁶⁾, dentre as crônicas, as piores quanto ao prognóstico são as de grau maior do que 3. A maioria dos casos por nós tratados são lesões crônicas assim classificadas, portanto, os piores casos.

Em relação ao primeiro estágio cirúrgico consideramos importante uma ampla exposição da região volar do dedo acometido para que possamos avaliar as condições das polias remanescentes, e quando de sua inviabilidade, realizarmos a reconstrução de pelo menos as A 2 e A 4. Pois sem estas polias, na flexão do dedo ocorre o "arco de corda" já mencionado e observado no paciente nº 19 (Figs. 16 a 19). Para reconstrução de uma polia recorremos a uma fita transversa do retináculo extensor do carpo, quando havia necessidade de mais de uma polia recorríamos ao flexor superficial do próprio dedo acometido. Observamos que o tipo de reconstrução onde a sutura era feita apenas suturando-se nas bordas da bainha remanescente (tipo I) técnica original, descrita⁽¹¹⁾ não garantia os bons resultados. Portanto passamos a proceder a reconstrução da polia em forma de anel^(2,12),ao redor de toda a circunferência da falange proximal e média. Desta forma obtínhamos uma nova polia com maior resistência evitando-se assim o efeito em arco de corda. Os pacientes operados pelo tipo II apresentaram melhores resultados, como nos pacientes números: 5 - 5º QDE, 9 - 3º QDD, 12 - 2º QDE, 15 - 3º QDD, 17 - 5º QDD, 23 - 3º QDD,23 - 4º QDD, 23 - 5º QDD, 24 - 2º QDD, 11 - 4º QDD.

Não usamos esta técnica em nenhuma lesão do polegar, pois acreditamos que nestes casos, a transposição do flexor superficial do 4º dedo tenha melhores resultados.

Somente após um período mínimo de 4 meses é que era realizado o 2º estágio, tendo como pré-requisito básico a amplitude articular passiva total do dedo acometido. Apesar das diferenças individuais, as orientações quanto ao processo de reabilitação pós-operatória eram feitas de maneira uniforme.

Em relação ao segundo estágio da reconstrução, consideramos alguns pontos importantes que levam a um resultado final mais satisfatório. São estes: o tipo de enxerto, a forma de fixação distal do enxerto, a unidade motora a ser utilizada, a tensão da sutura que devemos manter ao tendão reconstruído e fisioterapia pós-operatória

Como fonte doadora de enxerto nossa prioridade recaiu sobre o tendão do palmar longo, plantar delgado e o extensor curto dos dedos do pé, nesta ordem. Quando presente o tendão palmar longo oferece mais vantagens, sendo o mais utilizado. Quando foi necessário mais de um enxerto (caso de dois ou mais dedos lesados) obviamente realizamos a retirada de enxerto de outros locais. A passagem do enxerto pelo túnel já preparado foi a menos traumática possível com a realização de incisões pequenas tanto a nível do punho como na base da falange distal do dedo.

Em relação à fixação distal do enxerto achamos mais seguro complementar a sutura com a realização de um "pull-out"⁽¹⁸⁾. Devemos lembrar também da importância do fechamento da pele na região da sutura distal antes do inicio da sutura proximal, pois após esta teremos dificuldade em abordar a região volar do dedo devido à sua posição de flexão. A nível da sutura proximal, não temos dúvida em afirmar que a sua realização na zona 5 é fator de melhor prognóstico do que as realizadas em outro nível, já que o risco de aderência é menor⁽⁵⁾.

Uma vez secionado o tendão temos uma retração não só do segmento tendíneo como principalmente da porção muscular. Mesmo que no momento de sua utilização procuremos fazer seu alongamento, acreditamos não ser possível obter seu comprimento normal, o que irá ocorrer contudo ao longo do processo de reabilitação. A nosso ver esta é a principal causa da frouxidão que acaba se sucedendo no tendão reconstruído. Com relação a escolha da unidade motora utilizamos o flexor profundo ou superficial de outro dedo adjacente. A utilização do flexor superficial de um dedo adjacente normal, em geral o quarto dedo, proporciona maior previsibilidade quanto a não perda de tensão ao longo do processo de reabilitação. Portanto, achamos que no caso de utilizarmos como unidade motora o próprio dedo lesado, a tensão da sutura no intra-operatório deverá ser maior, o que será observado pela maior flexão do dedo em relação aos demais na posição de repouso, ao contrário da utilização do tendão adjacente em que poderemos ajustar a tensão de forma que o dedo assuma uma posição de repouso próxima à anatômica.

Nos pacientes que apresentavam "frouxidão", por perda da tensão pós operatória realizamos nova intervenção para retesamento e notamos que após a cirurgia houve melhora significativa em 3 casos. Paciente números: 2 - 3º QDE, 2 - 4º QDE, 10 - 3º QDE, mostrando a importância da "regulagem" da tensão na sutura.

Ressaltamos também a importância da fisioterapia pós-operatória onde chamamos à atenção para a posição das articulações interfalangianas proximais que devem sempre, estar em posição de extensão completa (0º), pois a retração em flexo da articulação, acaba comprometendo o resultado.

A razão de adotarmos a classificação de WHITE⁽²¹⁾é que a mesma apresenta parâmetros mais completos, possibilitando assim uma melhor análise dos resultados, embora as vezes se torne difícil compararmos com outras da literatura, menos rigorosas.

A reconstrução de tendões flexores em lesões crônicas é considerada uma verdadeira operação de salvamento⁽¹⁶⁾. Nossos resultados mostraram, quando comparados com a literatura^{(4,7,9,14 e 15)} uma média maior de bons resultados; talvez porque tenhamos utilizado os detalhes de técnica já mencionados, que teriam influenciado os nossos resultados (diminuição da incidência de maus resultados). Como demonstramos no paciente número 14 (Figs. 19 a 23).

CONCLUSÃO

A reconstrução dos tendões flexores em dois estágios pode melhorar significativamente a função dos dedos lesados que apresentam extensa fibrose ou aderência do mecanismo flexor.

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Endereço para correspondência
Rua das Hortências, 451 - Granja Viana
Carapicuiba - SP - CEP 06355-370
Email: samuelribak@aol.com

Trabalho realizado no Hospital Nossa Senhora do Pari - São Paulo - SP

As fraturas dos metacarpos (ossos dos dedos) são responsáveis por 3 a 40% de todas as fraturas da mão. E elas são geralmente o resultado de trauma direto.

O pico de incidência é observado na adolescência devido à prática esportiva, e até os 3 anos, em consequência de lesões por esmagamento.

Ocorre inchaço, equimose, deformações e lesões abertas. A mão ilesa apresenta uma cascata normal de dedos semifletidos (semidobrados); uma alteração nessa postura pode indicar lesão.

O tratamento depende fundamentalmente do local da fratura e da quantidade do desvio: fraturas com deslocamento mínimo sem desvio rotacional podem ser tratadas com imobilização por 3 a 4 semanas.

Para fraturas das falanges e metacarpais, recomenda-se a imobilização do dedo fraturado com pelo menos um dos dedos adjacentes. Aparelho bráquio-palmar (mão/braço) é aceito contanto que haja cooperação. A grande maioria das fraturas de mão em crianças, consolida-se sem complicações.

Por Dra. Patrícia Moraes de Barros Fucs

Fonte: Baseado no texto do autor no livro: Manual de Urgências e Emergências em Pediatria - Hospital Infantil Sabará – Ed. Sarvier

INTRODUÇÃO

As fraturas subcapitais do quinto metacarpo, também conhecidas como fratura do boxeador é uma das lesões mais comuns encontradas pelo cirurgião da mão. A redução fechada e a imobilização com gesso, fios de Kirschner, parafusos interfragmentários (lag screws) são opções de tratamento. As fraturas oblíquas curtas são tratadas de modo ideal com fios de Kirschner ou com fixação com placa. A maioria das fraturas do quinto metacarpo pode ser tratada com desfechos previsivelmente bons. Atualmente, a maioria das fraturas do quinto metacarpo que requerem intervenção cirúrgica é tratada com colocação de pino percutâneo empregando-se avaliação radiológica intraoperatória.

As fraturas da mão são comuns entre as mais comuns do sistema esquelético, compreendendo de 15% a 20% do total de fraturas e a maioria delas compromete a cabeça e o colo do metacarpo; elas foram consideradas fraturas impactadas estáveis.^1,2 No interior da mão, as fraturas do quinto metacarpo são as mais comuns, e segundo relatos, são responsáveis por 16% a 34% das fraturas de mão.^1-3 As fraturas do quinto metacarpo podem ser classificadas como subcapitais (colo), diafisárias ou basais. Na fratura subcapital, a etiologia é, em geral, dar um soco em uma pessoa ou em objeto, com o punho cerrado, de modo que ocorra um choque direto nas articulações dos dedos da mão.^3-5 Assim sendo, a fratura subcapital também é conhecida como fratura do boxeador. Nas áreas urbanas, esse tipo de fratura é comum nos departamentos de emergência.³ O tratamento da fratura do boxeador normalmente depende do grau de angulação e da rotação da cabeça do metacarpo. Se a fratura for gravemente deslocada, a redução fechada e a fixação com fios de Kirschner é amplamente aceita como tratamento adequado.⁶ Estudos anteriores mostraram que a fratura do colo do quinto metacarpo com deformidades angulares de até 45° pode ser tratada de modo não-cirúrgico e desfecho funcional adequado.^7,8 Os pesquisadores afirmaram que o tratamento de fraturas fechadas do colo do metacarpo, da diáfise e intra-articulares da base do quinto metacarpo com colocação de pino percutâneo transversal, usando-se dois fios K distalmente e um proximalmente, demonstrou excelente desfecho funcional e anatômico.⁹ O ramo dorsal do nervo ulnar (RDNU) emerge proximalmente ao punho, passa distal e dorsalmente profundo ao músculo extensor ulnar do carpo, perfura a fáscia profunda e descende ao longo do lado medial do punho e da mão para se dividir em dois ou, com frequência, três nervos digitais dorsais que inervam o lado ulnar do dedo anular e ambos os lados do dedo mínimo. Um inerva o lado medial (ulnar) do dedo mínimo, o segundo, os lados adjacentes dos dedos mínimo e anular, enquanto o terceiro, quando presente, inerva os lados contíguos dos dedos anular e médio; contudo, pode ser substituído total ou parcialmente por um ramo do nervo radial, sempre se comunicando com ele no dorso da mão.¹⁰ No dedo mínimo, os nervos digitais dorsais estendem-se até a base da falange distal.¹¹ A inervação sensitiva dos dedos na região ulnar do dedo mínimo tem papel importante na função da mão. A lesão nesse nervo e a perda de sensibilidade nessa região pode afetar a habilidade e a função da mão. Além disso, pode haver mais risco de lesão no dedo mínimo depois da perda dessa sensibilidade protetora. O RDDDM do RDNU que, então, inerva o lado medial (ulnar) do dedo mínimo faz trajeto ao longo do quinto metacarpo e, por esse motivo, há risco de lesão do nervo quando os fios de Kirschner são inseridos.

A finalidade deste estudo foi examinar em cadáveres, a relação do RDDDM do RDNU e definir os pontos de inserção dos fios transversais usados para colocação de pinos percutâneos nas fraturas subcapitais do metacarpo e esclarecer o acesso anatômico necessário para evitar lesão iatrogênica no nervo.

MATERIAIS E MÉTODOS

Dez membros superiores (n = 10; cinco direitos, cinco esquerdos) foram usados neste estudo. Os membros foram obtidos de seis cadáveres fixados em formalina (média de idade no óbito = 61 anos, faixa 45-72 anos). As peças antes dissecadas ou danificadas foram excluídas do estudo. O comprimento total do quinto metacarpo foi medido. Os fios foram introduzidos em paralelo no terço distal do quinto metacarpo. Dois fios foram introduzidos 0,5 cm proximal e distalmente à linha da fratura, que foi definida como a margem em que 5/6 e 6/6 partes distais do quinto metacarpo se uniam (esses dois pontos foram definidos após o cálculo usando-se o comprimento total do quinto metacarpo) e que podem refletir a linha usual de da fratura do boxeador.

O ramo dorsal do nervo ulnar e seus ramos foram então cuidadosamente dissecados ao longo de seu curso até o dedo mínimo. Todas as medições foram realizadas usando-se compasso digital com precisão de 0,01 mm. A análise estatística descritiva foi aplicada para determinar média e desvio padrão (DP). Ainda, a proximidade entre o RDDDM o RDNU foi medida com relação aos fios que penetraram, assim como as distâncias entre o RDDDM do RDNU e o fio K proximal (mm) e entre o RDDDM do RDNU e o fio K distal (mm).

RESULTADOS

Proximalmente, o RDDDM do RDNU fez trajeto ao longo da região medial (ulnar) do osso em algumas peças. (Figura 1)

Conforme o nervo prosseguia para distal, fazia trajeto dorsal na mão. O comprimento médio do quinto metacarpo encontrado foi 57,63 ± 6,24 mm.

Os pontos de inserção, como já descritos, foram marcados e não estavam sobre do ramo nervoso, cursando na face lateral do quinto metacarpo. (Figura 2)

Para ambos os grupos, a média de distância entre o RDDDM do RDNU e o fio K proximal foi 3,33 mm e a média da distância entre o RDDDM do RDNU e o fio K distal K foi 5,86 mm. Os detalhes de cada mensuração foram demonstrados na Tabela 1.

A borda do músculo oponente do dedo mínimo na face lateral do quinto metacarpo foi definida como nível padrão para a colocação do pino. (Figura 2)

DISCUSSÃO

As fraturas do colo do quinto metacarpo estão entre as mais comuns da mão, mas raramente exigem cirurgia. Para essas fraturas em especial, embora o grau de angulação aceitável seja controverso, até 50° a 60° de angulação podem ser bem tolerados, com bons resultados funcionais e, em geral, podem ser tratadas com procedimentos bastante simples, a menos que a angulação ou a rotação sejam graves. O tratamento das fraturas do colo do metacarpo baseia-se na apresentação dessas fraturas, no grau de deslocamento e na dificuldade de manutenção da redução da fratura. A fixação com fio de Kirschner é bem-sucedida nas fraturas do colo do metacarpo.¹² Em um estudo anterior, não houve diferenças entre os desenlaces clínicos de 18 fraturas do colo do metacarpo tratadas com cirurgia e 105 tratadas sem cirurgia. O desfecho adicional (isto é, estético) foi expressivamente melhor para as 113 fraturas de diáfise do metacarpo não tratadas cirurgicamente do que as 26 submetidas à cirurgia.¹³ O RDNU descende ao longo do lado medial do dorso do punho, depois de cerca de 4 cm de sua inserção proximal, proximalmente ao punho. Faz trajeto profundo até o músculo flexor ulnar do carpo, penetra a fáscia profunda e faz percurso ao longo do lado ulnar do dorso da mão. Esse nervo em geral divide-se em dois ramos digitais dorsais, inervando os dedos 1 e 5 na região dorso-ulnar. Sobre o quinto dedo, o ramo digital dorsal estende-se para a base da falange distal, enquanto se estende apenas até a falange média do quarto dedo. As áreas mais distais são inervadas pelos ramos dos ramos palmares do nervo mediano (nervos digitais palmares próprios).¹⁴ Eles originam dois ou, com frequência, três nervos digitais dorsais. Um nervo digital próprio para a margem ulnar do dedo mínimo é responsável pelas inervações sensitivas do lado ulnar do dedo mínimo, o segundo, para os lados adjacentes do quinto e do quarto dedos, enquanto o terceiro inerva os lados contíguos do quarto e terceiro dedos.^11,15 Bozkurt et al.¹⁶ encontraram um nervo digital palmar próprio para o dedo mínimo, que emergia do RDNU e que penetrava na fáscia profunda, para se tornar subcutâneo e prosseguir distalmente no lado palmar-ulnar da mão até atingir o dedo mínimo. Windish, G.¹⁷ também identificou um caso incomum em cadáver com variação da vascularização e inervação do quinto dedo com dois ramos do RDNU. Um deles para a face dorso-radial do dedo mínimo e para a face dorso-ulnar do dedo anular e um segundo, que continuava trajeto no lado ulnar dos músculos hipotenares, mudando da face dorsal para a palmar do dedo mínimo e fazendo trajeto ulnar-palmar até a ponta do quinto dedo, dois diminutos nervos cursando para trás, dorsalmente, para inervar a face dorso-ulnar do dedo mínimo. Na literatura há grande variação de grau de angulação palmar que pode ser aceitável para as fraturas de colo do quinto metacarpo. Alguns autores^18-20 acreditam que a angulação palmar que excede 30° requer redução e outros toleram ângulos de até 40°,²¹ 50°²² ou até70°.²³ Não há consenso sobre a necessidade de reduzir a fratura ou de como manter a redução. Embora a redução seja bastante fácil de obter, a imobilização com frequência não consegue manter a redução com o tratamento conservador, devido à combinação da região palmar do colo do metacarpo e os músculos intrínsecos que atuam no fragmento distal.^20,21,24-26 Demonstrou-se que o tratamento cirúrgico proporciona melhor correção da angulação do que o tratamento conservador com redução e imobilização.⁶ O tratamento foi descrito por Bosworth,²⁷ em 1937, e usava fios K para fixar a cabeça e a diáfise do quinto metacarpo ao quarto metacarpo. A osteossíntese retrógrada com fios K cruzados, descrita por Smith e Peimer,²⁸ em 1977, foi amplamente aceita por muito tempo. Embora haja relatos de bons resultados, as desvantagens dessa técnica são que exige grande perícia e que não é possível obter o controle de rotação. A fixação com fio K transversa para estabilização da fratura metacarpal foi descrita pela primeira por Berkman e Miles.²⁹ Pode ser usada para todas as configurações de fratura, devido à pronta disponibilidade em qualquer instalação cirúrgica e à técnica fácil. Se a redução da fratura ou colocação de pino for inaceitável, a reinserção é um procedimento simples. Ao contrário, os pinos sem rigidez podem desviar a fratura e afrouxar ou infeccionar. Em fraturas instáveis do metacarpo, Lamb et al.³⁰ sugeriram o uso de dois fios K, um proximal e um distal ao local da fratura. Com essa técnica, Paul et al.³¹ demonstraram que o controle totalmente pivotante no eixo do fio distal é essencial para obter fixação de dois pontos nos dois fragmentos da diáfise. Isso é obtido proximalmente através da articulação carpometacarpal intacta e do fio, e distalmente, usando-se dois fios. A seleção do tratamento ideal depende do vários fatores, como localização da fratura (intra-articular ou extra-articular), geometria da fratura (transversal, espiral, oblíqua, cominutiva), deformidade (angular, de rotação, de encurtamento), aberta ou fechada, lesões ósseas e de tecidos moles associadas, e estabilidade da fratura. Outras considerações são idade, profissão e condição socioeconômica do paciente, presença de doenças sistêmicas, perícia do cirurgião e capacidade de cooperação do paciente na implementação do tratamento. Independentemente do modo de tratamento preferido, a meta é a restauração rápida e total da função. A colocação de pinos percutâneos com fio K transversal pode ser realizada facilmente com orientação fluoroscópica com anestesia regional e não requer imobilização pós-operatória com gesso, mas com lesão potencial de ocorrência de lesão do RDDDM do RDNU. Os autores deste estudo tentam definir a colocação de pinos percutâneos transversais para evitar a lesão iatrogênica do nervo durante os tipos de tratamento de fratura do boxeador.

CONCLUSÕES

Os resultados deste estudo confirmam a grande proximidade do RDDDM do RDNU ao trajeto do pino com fio K, com potencial de lesão iatrogênica durante o tratamento de fratura subcapital do quinto metacarpo. Este estudo cadavérico salienta o risco de lesão iatrogênica do RDDDM do RDNU e é importante porque a perda de sensibilidade pode afetar a habilidade e a função da mão. Recomenda-se que o acesso padrão do pino deve ser na margem do músculo oponente do dedo mínimo, na linha mediana da face lateral do quinto metacarpo.

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Autores:

Onur Polat^I; Ayhan Cömert^II; Hakan Atalar^III; Halil İbrahim Açar^II; Eray Tüccar^II

^IDepartamento de Medicina de Emergência, Faculdade de Medicina da Universidade de Ancara
^IIDepartamento de Anatomia, Faculdade de Medicina da Universidade de Ancara
^IIIDepartamento de Cirurgia Ortopédica, Faculdade de Medicina da Universidade de Fatih

 Correspondência:
Ayhan Comert.Ankara University Faculty of Medicine
Department of Anatomy.06100 Sihhiye - Ankara. TURKEY
E-mail: comertayhan@yahoo.com

Trabalho realizado na Faculdade de Medicina da Universidade de Fatih. Faculdade de Medicina da Universidade de Ancara.
Todos os autores declaram não haver nenhum potencial conflito de interesses referente a este artigo.

O pico de incidência é observado na adolescência devido à prática esportiva, e até os 3 anos, em consequência de lesões por esmagamento.

Ocorre inchaço, equimose, deformações e lesões abertas. A mão ilesa apresenta uma cascata normal de dedos semifletidos (semiflexionados); uma alteração nessa postura pode indicar lesão.

O tratamento depende fundamentalmente do local da fratura, fisária ou não, e da quantidade do desvio: fraturas com deslocamento mínimo sem desvio rotacional podem ser tratadas com imobilização por 3 a 4 semanas.

Para fraturas das falanges e metacarpais, recomenda-se a imobilização do dedo fraturado com pelo menos um dos dedos adjacentes. Aparelho bráquio-palmar é aceito contanto que haja cooperação. A grande maioria das fraturas de mão em crianças consolida-se sem complicações.

Fraturas do rádio distal

São 3 vezes mais comuns nos meninos. Mais frequentes durante estirão da adolescência. O mecanismo geralmente é a queda. Causam dor na porção distal do antebraço e limitação do movimento do punho e da mão. A deformidade depende do grau de desvio da fratura que pode ser avaliada pela radiografia em ântero-posterior e lateral.As fraturas em crianças e adolescentes evoluem de maneira diferente das que ocorrem em adultos. Dentre os diversos fatores que interferem, alguns já foram bem estudados, como, por exemplo, as características anatômicas do osso nessa faixa etária, seu potencial de crescimento, a correção espontânea de algumas deformidades, a resposta das partes moles às lesões e os princípios básicos que norteiam o tratamento delas.

As características culturais, sociais, profissionais, regionais e do local de atendimento, dentre outras, definem a epidemiologia das fraturas expostas (FE) e ainda merece análise aprofundada para se ter conhecimento completo sobre as fraturas.

Os serviços de referência têm maior possibilidade de atender casos mais complicados do que os hospitais gerais e centros médicos periféricos.

As fraturas das crianças e adolescentes predominam no sexo masculino após os 10 anos de idade.

Os ossos das crianças têm características próprias e que implicam em diferentes manuseios, tais como:

Placa de crescimento:é a área mais resistente que o resto do osso, o crescimento facilita a remodelação pós-fratura. Por outro lado, lesões da placa podem levar a deformidades pelo crescimento assimétrico, caso ela seja lesada;

Presença de maior espessura da cartilagem articular: não vista no raio X, torna-se mais difícil a interpretação da fratura e a avaliação do tamanho do fragmento fraturado;

Periósteo grosso: quando intacto, o desvio das fraturas é menor, consolidação rápida, calo fraturário exuberante;

Relação osso - colágeno maior: aumenta a elasticidade do osso, possibilidade de deformidade plástica dos ossos longos;

Os ligamentos são relativamente mais fortes que o osso, entorses são raros e as avulsões são mais comuns.

A mão e o punho são responsáveis por um complexo sistema de movimentos e funções, primordiais para as atividades diárias. Assim, quando uma lesão acomete alguma destas estruturas, a preocupação é se conseguiremos restaurar a função normal da mão.

A resposta a esta questão passa por um exame clínico cuidadoso, associado a exames radiológicos adequados. É importante determinar qual (ou quais) ossos foram acometidos, se a fratura é articular ou não e se ela apresenta um traço simples ou é cominutiva (vários fragmentos). A partir desta avaliação, determinamos a melhor estratégia de tratamento para atingir o objetivo desejado.

A grande maioria das fraturas ainda têm como primeira opção o tratamento conservador, ou seja, é feita a manobra de redução para alinhar a fratura, quando houver desvio, e aplicada uma imobilização gessada, que é mantida por 4 a 8 semanas, dependendo do osso fraturado. Em geral, o tratamento conservador traz bons resultados, tendo como inconvenientes apenas o tempo prolongado de imobilização e, consequentemente, longos períodos de afastamento das atividades.

Já o tratamento cirúrgico, apesar de mais agressivo, proporciona um reestabelecimento mais preciso da anatomia e uma reabilitação mais precoce uma vez que, normalmente, não requer imobilização. A queixa mais relatada pelos pacientes que realizam a cirurgia é a dor e o inchaço nos primeiros dias do pós-operatório.

A decisão sobre qual o melhor método para tratar uma determinada fratura sempre passará pela avaliação do especialista, quando o paciente deverá aproveitar para tirar todas as suas dúvidas.